17.10.2017

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Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK

Für die Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen ist oftmals eine Begutachtung erforderlich. Dabei steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter oder Gutachterdienst auszuwählen, urteilte das Bayerische Landessozialgericht.

Das Bayerische Landessozialgericht hat in zwei Verfahren am 27.06.2017 entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten lassen dürfen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstößt gegen die im Sozialgesetzbuch geregelte gesetzliche Aufgabenzuweisung sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig.

Versäumt die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat.

In einem der Verfahren hatte die Krankenkassen einen Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung geholt, im anderen Fall wandte sie sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. In beiden Fällen wurden Leistungen auf der Grundlage eines jeweils eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens abgeleht. Darüber hinaus hatte man sich mit der Bearbeitung reichlich Zeit gelassen.

(Bayer. LSG / STB Web)

Artikel vom: 11.08.2017